Surgical treatment of cavernous malformation in spinal cord

Abstract

Intramedullary CMs accounts for approximately 3-5% of all CMs of the CNS and 5%–12% of all spinal cord vascular lesions. The decision between conservative management and surgical treatment of intramedullary CMs is discussed controversially and the opinions diverge. The choice of microsurgical treatment of symptomatic intramedullary CMs is usually made on a case-by-case basis, considering the neurological complaints, general condition and the level of suffering of the patients as well as the surgical accessibility. Patients with spinal intramedullary CM were enrolled who treated with surgical resection in the department of neurosurgery at our single institute between March 2007 and March 2012, retrospectively. Clinical presentation was determined using the Ogilvy classification and symptoms were evaluated on the McCormick scale. Laminoplastic laminotomies were performed for 7 patients and a one level corpectomy was performed for 1 patient. Six patients (75%) had dorsally located lesions, whereas 2 patients (25%) had ventrally located lesions. Complete microsurgical resections were done in all patients. In terms of outcome as assessed according to the McCormick classification, 4 patients (50%) had stable outcome, 3 patients (37.5%) had improved outcome, and 1 patient (12.5%) had worsened outcome. Clinical presentation based on Ogilvy’s classification at presentation showed 3 cases manifested as acute episodes of stepwise neurological deterioration (class 1), 1 case as slow progression of neurological deterioration (class 2), and 4 cases as acute onset of neurological deterioration with rapid decline (class 3). Four patients had history of acute bleeding within 1 month before surgery and 3 patients (75%) among those 4 patients clinically presented Ogilvy class 3. In Group I (early resection), the average McCormick classification at follow-up was 3.25±0.5, which was clinically improved compared with 3.0±0.8 before surgery. However, this was not statistically significant (p > 0.05). In Group II (delayed resection), the average McCormick classification at follow-up was 2.5±0.5, which was statistically improved compared with 1.5±0.5 before surgery (p < 0.05). The average preoperative VAS score for pain was 7.8±1.5 (range 5-9). VAS score was improved up to 2.5±1.3 right after the surgery and well maintained until final follow-up (2.6±1.4). The average VAS scores at immediate postoperative and follow-up were statistically improved compared preoperative VAS score (p <0.05). The principal feasibility of surgical treatment has been accepted to complete resection because recurrent episodes of bleeding raise the risk for neurological deterioration and surgery for satisfaction of long-term results. Nevertheless limitation of small number of cases, our study had reviewed considerations of surgery for CM. We suggest that a full understanding of clinical manifestations, optimal surgical timing and complete resection of intramedullary CM can guide to make a favorable clinical outcome.

척수내 해면 혈관종은 중추 신경계에서 생기는 해면 혈관종의 약 3~5% 정도이며 전체 척수내 발생할 수 있는 혈관성 질병의 5~12% 정도이다. 척수내 해면 혈관종 치료 결정에 있어서 수술적 치료와 보존적 치료 사이에는 아직 논란의 여지가 남아 있는 실정이다. 신경학적인 증상을 나타내는 척수내 해면 혈관종의 수술적 치료는 수술 접근의 용이성, 환자의 전신 상태, 신경학적인 증상의 심각성 등을 고려해 환자에 따라 다르게 적용되고 있다. 2007 년 3 월부터 2012 년 3 월까지 본원에서 수술적 치료를 받은 척수내 해면 혈관종 환자를 대상으로 후향적 연구 방법으로 연구를 진행했다. 환자에 대한 병력 평가는 오길비 분류(Ogilvy classification)로 평가되었고 환자 증상에 대한 평가는 맥코믹 지수(Mccormick scale)로 평가되었다. 7 명의 환자는 후궁 성형술을 시행 받았고 한 명의 환자는 한 마디 척추체 제거술을 시행 받았다. 6 명의 환자(75%)는 척수의 배측(dorsal)에 종양이 있었고 2 명의 환자는 척수의 복측(ventral)에 종양이 위치해 있었다. 맥코믹 지수에 따라 4 명의 환자(50%)는 비슷한 결과를, 3 명의 환자는(37.5%) 호전된 결과를, 1 명의 환자는(12,5%) 악화된 결과를 나타냈다. 오길비 분류에 따라 3 명은 단계적으로 급격한 악화 양상을 보였고(class I), 1 명은 점진적인 악화를(class II), 4 명은 지속적인 급격한 악화 양상을 보였다.(class III) Group I (급성기에 수술한 환자군)에서는,평균 맥코믹 지수가 수술 전 3.0 ± 0.5 에서 외래 추적 관찰 기간 동안 3.25 ± 0.5 로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.(p > 0.05) Group II (아급성기에 수술한 환자군)에서는 평균 맥코믹 지수가 수술 전 2.5 ± 0.5 에서 외래 추적 관찰 기간 동안 1.5 ± 0.5 로 통계학적으로도 호전된 결과를 나타냈다. 평균 수술 전 통증 평가 점수(VAS)는 7.8 ± 1.5 (range 5-9)이었고 수술 직후 통증 평가 점수(VAS)는 2.5 ± 1.3 이었으며 외래 추적 관찰 기간 동안에는 2.6 ± 1.3 이었다. 평균 통증 평가 점수는 통계학적으로 유의한 호전된 결과를 나타냈다. (p < 0.05) 심각한 신경학적인 결손을 유발할 수 있는, 반복적인 척수내 해면 혈관종의 출혈은 장기적인 예후를 호전시키기 위해서 수술적 전적출술이 필요하며 수술 시기는 아급성기에 하는 것이 보다 적절할 것으로 사료된다. 환자 표본이 적음에도 불구하고 우리 연구에서는 척수내 해면 혈관종에 대한 이해 및 수술 시기, 전적출술의 필요성에 대해 긍정적인 결론을 가질 수 있었다.