The Clinical Analysis of Factors Predicting the Need for Shunting in Normal Pressure Hydrocephalus

Abstract

The combination of gait disturbance,dementia and sphincteric urinary incontinence had been coined normal pressure(NPH) hydrocephalus which was developed idiopathic or secondary after subarachnoid hemorrhage,trauma, infection or postoperation.But compared with setting of clinical symptoms the pathophysiology and treatment modality of NPH were not cleared or unknown.The patients with NPH were shown to be treated by a CSF shunt operation.However,it is well known not all patients presenting the syndrome benefit from a shunt operation.In order to proper patients selection for shunt operation, various radiological and CSF dynamic investigations was essential to predict the outcome of the shunt operation.We selected patients with NPH and performed various diagnostic modalities from 1995 year to 2004 year.The purpose of the present study was to analysis factors predicting the need for shunting in NPH. Seventy-five patients with one ormore NPH symptoms were slected. For investigation of ventricular enlargement and CSF dynamics we measured Evan's ratio,periventricular low density and grade of sulci of Sylvian fissure and convexity in brain computed tomography or brain magnetic resonance image and performed radioisotope cisternography (RIC), 24 hours ICP monitoring and continuous external lumbar drainage. After decision of treatment modality we followed up patients with NPH during 3 months.The result of treatment outcome was estimated by Modified Stein and Langffit scale.The excellent group was defined two or more grades improvement,the good group was one grade improvement. The first operation decision criterias were Evan's ratio > 30% with periventricular low density reaching gray matterand 3 gradein RIC. The increased ICP or abnormalwaves (A- or B- wave) was the secondary operation criteria for the patientwith difference atypicalfindings of each radiologic studies. And symptoms improvement after continuous external lumbar drainage was the last operation criteria for the patients with difference finding of all imaging study and 24 hours ICP monitoring finding. In 24 cases selected by first criteria 23 cases (96%) were improved. In 9 cases selected by second criteria 7 cases (77%) were improved.In 17 cases selected by last criteria 15 cases (88%) improved. So, 90% (45 cases) of fifty shunt operated cases were improved. Nevertheless general shunt decision factors in the NPH were symptoms and radiologic findings,24 hours ICP monitoring finding and symptoms improvement during continuous external lumbar drainage were important operation decision factors forthe case with difference atypical findings. It was concluded that 24 hours ICP monitoring and continuous external lumbar drainage could predict which NPH patient will improve by a shunt operation and albeit to envisage the degree of improvement.

임상적으로 정상압 수두증은 보행장애, 치매, 그리고 배뇨 혹은 배변장애를 나타나며, 그 원인은 특발성으로 발병하거나 지주막하 출혈, 외상, 감염 및 수술 후 2차적으로 발병하는 등 다양하다. 하지만 이런 단순한 임상 양상에 비하여 그 병태생리 및 치료 기준 설정에 있어서는 아직도 그 논란의 소지가 많아 적절한 치료방법의 결정에 있어서 혼란의 여지가 많다. 그러므로 정상압 수두증에 있어서 그 치료 방법인 단락 수술의 시행여부와 그 기준의 설정을 위하여 좀더 다양한 진단 술기들이 필요하며, 환자의 임상적 증상 호전을 위하여 좀더 정확한 술전 검토가 필요하다. 그러므로 본 연구는 1995년부터 2004년 까지 뇌수종으로 진단받은 총 248례의 환자중 정상압 수두증으로 추정되는 환자군을 선별하여 이들을 대상으로 각각의 진단 술기와 방법을 동시에 적용하여 결과를 비교하여, 단락 수술결정에 도움이 되고자 하였며, 나아가 그 결과를 토대로 정상압 수두증 환자의 두개강 내압과 뇌 척수액 역학의 의미를 재평가 하고자 하였다. 보행장애, 치매 혹은 배뇨, 배변 장애중 최소 한가지 이상의 임상양상을 만족 하는 총 73례의 환자들에게서 뇌전산화 단층촬영 및 뇌 자기공명촬영상 뇌실 확장의 정도를 비교해보기 위하여 Evans ratio, 전두뇌실부위 저음영, 실비우스 수조와 궁융부의 고랑을 등급화하여 측정하였으며, 방사선 동위원소 뇌조촬영과 24시간 동안 뇌압을 지속적으로 측정하였고, 고식적 뇌척수액 배액술을 실시하였다. 이러한 결과를 토대로 치료방침 결정후 최소한 1개월 간격으로 6개월이상 추적 관찰하였으며, 결과에 대하여는 Modified Stein and Langfitt scale을 이용하여 수술후 6개월 시점에서 2개등급 이상의 호전시에는 excellent, 1개등급 호전시에는 good으로 하였다. Evans ratio가 30 %이상이면서, 전두 뇌실주위 저음영이 백질에서 회백질까지 있는 경우에서 방사선 동위 원소 뇌조 촬영의 결과가 3등급이면 단락 수술의 1차적 적응 기준으로 삼았다. 하지만 1차 적응 기준에서 상이한 소견을 보이는 환자들에게 있어서도 지속적 24시간 뇌압감시결과 뇌압 증가 소견이나 A or B wave의 출현이 있으면 단락 수술의 적응 기준으로 삼았으며, 일부 이 기준과 적합하지 않은 환자에게 있어서는 고식적 뇌척수액의 배액을 실시후 증상호전 된 환자에서 추가로 단락 수술을 시행하였으며, 그 외의 환자군에서는 보존적 치료 및 추적 관찰을 실시하였다. 50례에서 단락수술을 실시하여 45례(90%)에서 증상의 호전을 나타냈다. Evans ratio가 30% 이상이면서 전두뇌실주위 저음영이 뇌실주위 백질에서 회백질까지 확대된 경우이면서, 방사선 동위원소 뇌조 촬영의 결과가 3등급인 24명의 환자군에서 수술 후 23명 (96%)에서 증상의 호전을 보인 좋은 결과를 얻었으며, 방사선 소견이 서로 상이 했던 환자군에서 뇌압 감시에서 이상 소견을 보인 9명의 환자에서 수술을 실시하여 7명(77%)에서 증상의 호전이 있었다. 하지만 방사선 검사의 결과가 상이하고, 뇌압 감시에서도 이상이 없었던 환자군에서는 고식적 뇌척수액 배액술을 실시하여 증상의 호전을 보였던 17명을 대상으로 단락 수술을 실시하여 15명(88%)에서 증상의 호전을 보였다. 정상압 수두증에 대한 일반적인 수술적응에는 환자의 증상과 방사선학적 소견이 기초가 되겠으나, 위음성 가능성과 상호간의 결과의 상이함이 문제가 된다. 그러므로 지속적 뇌압감시 및 고식적 뇌척수액 배액술을 통한 적극적인 진단 과정이 이러한 수술 결정 과정에 있어서의 문제점을 극복할 수 있는 좋은 지표가 된다고 사료된다. 특히 전두뇌실주위 저음영이 관찰되지 않았고, 방사선 동위원소 뇌조 촬영의 결과가 1등급 혹은 2등급이면서 뇌압감시 소견도 정상인 위음성 가능성이 있는 비정형적인 정상압 수두증의 경우에는 고식적 뇌척수액 배액술이 중요한 수술 결정 예측인자로서 유의함을 확인하였다.