Assessment of venographic abnormalities during replacement of dysfunctional tunneled hemodialysis catheters and outcome of endovascular salvage techniques

Abstract

OBJECTIVES: To assess the venography findings of central venous abnormalities before exchanging dysfunctional tunneled hemodialysis catheters and also to assess the outcome of endovascular salvage techniques. MATERIALS AND METHODS: From January 2011 to December 2015, seventy-eight patients (M:F, 33:45: mean age: 67 y: age range: 25-86 years) undergoing catheter-directed hemodialysis treatment were evaluated for 110 episodes of tunneled hemodialysis catheter dysfunction. Venography was performed through indwelling hemodialysis catheter pulled out to brachiocephalic vein before catheter exchange, and subsequent procedure was taken according to the venography findings - catheter exchange with or without tip position adjustment, balloon disruption of fibrin sheath, or angioplasty of venous stenosis or occlusion. Immediate evaluation of catheter function was manually performed at the intervention room after catheter exchange and technical success was defined as at least one successful session of hemodialysis with the exchanged catheter. Patients were followed up to the end-points or to the point of last hospital visit with evaluation of procedure associated complications such as catheter-related infection. RESULTS: Venography findings showed abnormalities in 67 out of 110 exchanged catheters: central vein stenosis in 27 (40.3%), fibrin sheath formation in 17 (25.4%), thrombus formation in 12 (17.9%), complex findings of more than two abnormalities in 9 (13.4%), and two cases of in-stent restenosis. Among sixty-seven abnormal venography cases, 34 catheters were exchanged with or without catheter tip position adjustment. Balloon disruption of fibrin sheath was performed in 9 cases and balloon angioplasty of central vein stenosis or occlusion was performed in 20 cases. Balloon was used for both fibrin sheath disruption and central venous angioplasty in 1 complex case and endovascular stent was placed in 3 complex cases according to the indication. Manually assessed immediate catheter function was good in all cases and technical success was confirmed in all cases. During follow up, 29 catheters were lost to follow-up and the estimated 30-day catheter patency for all of the assessable catheters was 61.7%. Among assessable catheters showing abnormal venography findings, estimated 30-day catheter patency was 60.7% for catheter exchange with or without catheter tip position adjustment, 75% for balloon disruption of fibrin sheath, and 70% for balloon angioplasty of central vein stenosis or occlusion. Nine catheters were removed during the follow-up period due to suspected catheter-related infection, which was equivalent to 1.1 episodes/1000 catheter days. There were no other complications associated with the procedure. Thirteen patients revisited the intervention room due to 32 episodes of recurrent dysfunction of hemodialysis catheter, with most common reason being central vein stenosis, followed by complex cases of more than one abnormal venography findings. CONCLUSION: About 60% of dysfunctional tunneled hemodialysis catheter showed abnormal venography findings, with central venous stenosis being the most common abnormality. Appropriate endovascular techniques were performed according to the venography findings and the catheter patency was comparable with previous reports regarding various techniques for the management of dysfunctional hemodialysis catheter, with low risk of procedure related complications.

연구 목적: 기능부전 터널식 투석용 도관의 교체 전에 시행한 정맥조영술의 결과를 분석하고 이에 따른 혈관 내 치료 기술의 결과에 대하여 알아보고자 한다. 연구 대상 및 방법: 2011년 1월에서 2015년 12월 사이에 터널식 투석용 도관을 통하여 투석을 받고 있으며 터널식 투석용 도관의 기능부전이 있어서 투석용 도관의 교체를 시행 받은 78명의 환자를 대상으로 후향적으로 연구한다. 투석용 도관의 교체 전에 도관의 끝을 팔머리동맥 정도까지 위치시키고 정맥조영술을 시행한다. 정맥조영술의 결과에 따라 적절한 중재 시술을 시행하며 이에는 투석용 도관의 끝 위치 조정을 하거나 하지 않고 도관의 교체를 시행하는 것, 풍선을 이용한 섬유소집 (fibrin sheath)의 파열, 그리고 중심 정맥의 협착 또는 폐색에 대한 혈관성형술이 포함된다. 투석용 도관의 교체 직후 혈관조영실에서 수동적으로 도관의 기능을 평가하고 기술적 성공은 투석용 도관 교체 후 적어도 한 번 이상의 성공적인 투석의 진행으로 정의한다. 환자들은 도관의 제거일 또는 마지막 병원 방문일 까지 추적 관찰하고 시술과 관련된 합병증에 대하여 평가된다. 연구 결과: 총 110개의 교체된 기능 부전 터널식 투석용 도관이 연구에 포함되었고, 그 중 67개의 도관의 교체 전 정맥조영술에서 비정상적인 소견이 나타났다. 중심 정맥의 협착이 27건 (40.3%), 섬유소집 (fibrin sheath)의 형성이 17건 (25.4%), 혈전의 형성이 12건 (17.9%), 두 개 이상의 비정상 소견이 복합된 경우가 9건 (13.4%)이 있었고 나머지 두 건은 혈관 내관 (stent)이 있는 상태에서 내관 내에 재 협착이 일어난 경우였다. 비정상적인 정맥조영술 소견이 보인 67개의 도관 중 34개의 도관에서 교체를 시행하였고 9개의 도관에서 풍선을 이용한 섬유소집 (fibrin sheath)의 파열을, 20개의 도관에서 풍선을 이용하여 중심 정맥의 협착 또는 폐쇄에 대한 혈관성형술을 시행하였다. 또한 두 개 이상의 복합된 비정상 정맥조영술 소견이 보였던 도관 중 한개의 도관에서는 풍선을 이용하여 섬유소집 (fibrin sheath)의 파열과 중심 정맥의 협착에 대한 혈관성형술을 동시에 시행하였고, 세 개의 복합된 소견이 보였던 도관에 대해서 혈관 내관 (stent)을 설치하였다. 추적 관찰 도중 29개의 도관에 대한 추적은 소실되었고 나머지 추적이 가능한 도관들의 30일 도관 생존율은 61.7%였다. 비정상 정맥조영술 소견이 보였던 도관들 중 추적 가능한 도관들의 30일 도관 생존율은 각각 교체를 시행한 경우 60.7%, 풍선을 이용한 섬유소집 (fibrin sheath)파열을 시행한 경우 75%, 그리고 중심 정맥의 협착 또는 폐쇄에 대한 혈관성형술을 시행한 경우 70%였다. 추적 기간 동안 9개의 도관에서 도관감염이 의심되어 도관의 제거를 시행하였고 이는 1.1사건/1000도관일과 상응하였다. 이 외에 시술과 관련하여 발견된 합병증은 없었다. 13명의 환자가 32건의 반복된 도관의 기능부전으로 다시 혈관조영실을 방문하였고 반복된 기능부전의 가장 흔한 원인은 중심정맥의 협착이었다. 연구 결론: 기능 부전 터널식 투석용 도관의 교체 시 약 60%에서 비정상적인 정맥조영술 소견이 관찰되었으며 가장 흔한 소견은 중심 정맥의 협착이었다. 이러한 소견에 대하여 적절한 혈관 내 중재술을 시행한 결과 도관의 생존율은 이전에 기능부전 터널식 투석용 도관의 치료에 대하여 여러 가지 방법을 실험하였던 연구들과 비견할 만하였으며 시술과 관련된 합병증의 위험도는 낮았다.