The effect of comorbidities on the initiation timing of dialysis and patient survival

Abstract

RATIONALE & OBJECTIVE: The association of estimated glomerular filtration rate (eGFR) at dialysis therapy initiation with mortality among dialysis patients has been greatly debated. However, we think it would be a reasonable idea to start dialysis early in high-risk patients with many comorbid conditions. We investigated predialysis comorbidities and adverse outcome preceding initiation of dialysis, and the association of predialysis comorbidities with estimated eGFR at dialysis initiation. STUDY DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING & PARTICIPANTS: 1,038 incident dialysis patients who started maintenance dialysis between January 2010 and December 2015. Patients were assessed for comorbidity indicies when eGFR was < 20 ml/min/1.73m2 and followed up until dialysis initiation. PREDICTOR: Khan, Davies, Charlson comorbidity index. OUTCOMES: Predialysis adverse outcomes of cardiovascular event, infection requiring hospitalization, and cerebrovascular event, death from any cause. ANALYTICAL APPROACH: Comparisons of the comorbidity indicies and predialysis adverse outcomes were done by Cox regression model. Post-dialysis mortality was assessed by Cox proportional hazards model. RESULTS: During predialysis period, patients with higher comorbidities experienced more cardiovascular adverse outcome such as myocardial infarction or angina, and more infection event requiring hospitalization. Cox regression resulted hazard ratio (HR) of each risk groups to predialysis cardiovascular adverse events as follows: medium risk, 4.36 (95% Confidence Interval (C.I.) 1.71 – 11.14); high risk, 8.84 (95% C.I. 3.06 – 25.55), respectively (p < 0.001). After adjustment of age, sex, eGFR at dialysis initiation, and comorbidity index, HR for death after dialysis initiation in urgent group when compared with the planned dialysis group was 1.45 (95% C.I. 1.04-2.02, p = 0.029). LIMITATIONS: Single-center retrospective observational cohort study; Possible residual confounding; Insufficient death data. CONCLUSIONS: Patients with larger comorbidities experienced more adverse events during pre-RRT periods. Dialysis start should be individualized considering the comorbid conditions.

투석 개시 시점에서의 사구체여과율과 투석 환자 사망률의 연관성에 대해서는 여전히 논의의 여지가 있다. 그러나 저자들은 많은 동반 질환이 있는 고위험 만성콩팥병 환자에게서는 조기에 투석을 시작하는 것이 합리적이라고 생각한다. 따라서 만성콩팥병 추적 당시의 동반 질환과 추적기간동안 투석 전 발생하는 여러가지 합병증, 그리고 투석 시작 시점에서의 사구체여과율과의 연관성에 대하여 분석하였다. 본 연구는 후향적 코호트 분석 연구로, 2010년 1월부터 2015년 12월 사이에 유지투석을 시작한 1,038명의 투석환자를 대상으로 하며, 만성콩팥병 환자의 추적기간 중, 계산된 사구체여과율 20ml/min/1.73m2 미만시부터 동반 질환을 평가하고, 투석 개시까지 추적관찰 하였다. 응급으로 투석을 시작하게 되는 환자들의 경우 투석 개시 시점의 사구체여과율은 계획된 투석 환자들보다 높았다(7.99 ± 5.05 ml/min/1.73m2 vs. 5.91 ± 3.40 ml/min/1.73m2, p <0.001). 투석 전 추적기간동안, 동반 질환이 높은 환자는 심근경색 또는 협심증과 같은 심혈관계 부작용이 더 많이 발생하였으며, 입원이 필요한 감염 사례가 더 많았다. 특히, 과거 병력상 심부전, 금성심근경색의 병력 및 말초동맥폐색질환의 병력이 있는 고위험 만성콩팥병 환자의 경우, 투석 개시 시점까지의 추적기간도중 심혈관계 부작용이 많이 발생하였다. 또한, 이러한 동반질환들을 통계적으로 보정하더라도, 응급으로 투석을 시작하게 되는 경우에는 투석 후 사망률을 증가시킨다는 것을 확인할 수 있었다 (Hazard ratio 1.45, 95% 신뢰구간 1.04-2.02, p < 0.001). 즉, 계획된 투석 그 자체가 투석 후 사망률을 감소시키는 효과가 있음을 알 수 있었다. 본 연구는 투석을 시작하는 진행된 만성콩팥병 환자에 있어, 심부전, 급성심근경색 및 말초동맥폐색질환의 병력이 있는 고위험 환자군의 경우, 투석 전 기간동안 더 면밀한 관찰이 필요하며, 조기 투석을 고려해야한다는 정보를 제공한다. 본 연구가 투석을 시작하는 진행된 만성신부전 환자의 투석 개시 시점에 중요한 정보가 되길 기대한다.