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보행장애를 주소로 내원한 76세 남자환자

Authors
김, 병곤; 노, 재덕
Citation
Taehan Ŭisa Hyŏphoe chi, 40(4):501-506, 1997
Journal Title
Taehan Ŭisa Hyŏphoe chi; Journal of the Korean Medical Association; 대한의사협회지
ISSN
1975-84562093-5951
Abstract
76세 남자환자가 약 10년전부터 시작되어 서서히 진행하는 보행장애를 주 소로 1995년 10월 서울대학교병원 신경과에 입원하였다. 환자는 약 20년 전인 50대 중반에 고혈압이 발견되어 이후 정기적으로 항고혈압제제를 복 용하였다. 환자는 약 10년전인 60대 중반부터 좌측 다리가 자꾸 붓는 느 낌을 받기 시작하였고, 비슷한 시기부터 걸을 때 발이 끌리는 것을 느꼈 는데, 이러한 증상은 거의 비슷하거나 조금씩 나빠지는 경향을 보였다. 1989년에 담석증 수술을 위해 역시 서울대학교병원에 입원하여 신경과에 의뢰되었는데, 당시 신경학적 검사에서 양하지 말단의 경미한 감각장애 와 발목 반사의 저하 외에는 특이한 소견이 관찰되지 않았고, 객관적인 보행장애도 뚜렷하지 않은 양상이었다. 내원 약 3년전인 1992년에 접어들 면서 보행장애는 다소 악화되었고, 가벼운 요긴급(urgency)과 요실금을 가끔씩 경험하기 시작하였다. 당시 변비와 소화불량으로 검사를 위해 서 울대학교병원에 입원하였고, 신경학적 검사에서 3년전에는 관찰되지 않았 던 우측 상하지의 미세운동 장애가 관찰되었다. 보행시 뚜렷한 이상소견 은 관찰되지 않았으나 양발을 다소 넓게 벌리고 걷는 경향이 관찰되었다 . 비뇨기과 검사상 경도의 전립선 비대증이 발견되었다. 당시 시행한 뇌 자기공명영상에서 양측 뇌실 주변의 백질과 시상, 뇌교 등에 중등도의 허혈성 변화 및 다발성 열공성 경색이 관찰되었으며, 경미한 뇌피질의 위 축과 뇌실 확장이 관찰되었다. 환자는 1994년 10월에 수분간의 의식소실 이 있어 다시 입원하였는데, 그동안의 항혈소판 약물치료에도 불구하고 보행장애는 다소 악화된 상태였고 가벼운 기억력 장애도 호소하고 있었다 . 신경학적 검사에서는 2년전에 관찰되었던 우측 상하지의 미세운동 장애 가 여전히 관찰된 것 이외에 비교적 뚜렷한 보행장애가 관찰되었다. 보행 시작시에 주저하는 경향(hesitation)이 보였고, 양발을 다소 끌면서 걷 는 경향(shuffling)이 관찰되었으며, 걷다가 도중에 잘 멈추지 못하는 경 향(festination)도 보였다. 그 밖에 새로운 근 위약이나 운동실조(ataxi a), 강직(rigidity), 서동증(bradykinesia) 등은 관찰되지 않았다.

약 2년만에 다시 시행한 뇌 자기공명영상에서 뚜렷한 변화는 관찰되지 않았고 , 뇌실 확장의 정도도 2년전과 비슷하게 관찰되었다. 자기공명 뇌혈관조 영에서는 우측 내경동맥 기시부에 50% 가량의 국소적 협착이 관찰되었다 . 당시 다발성 열공성 경색과 초기 상태의 파킨슨병이 같이 있을 것으로 진단하였고, 환자는 Ldopa를 300mg/day로 복용하면서 증세의 호전을 보여 퇴원하였다. 이후 비슷한 상태로 지내던 환자는 1995년 중순부터 다 소 보행장애가 심해졌고, 요긴급과 요실금이 더 자주 나타나기 시작하였 으며, 기억력이 많이 감퇴했음을 느끼기 시작하였다. 환자는 내원하기 약 3~4일전부터 갑자기 보행장애가 더 악화되어 걸음을 잘 멈추지 못하고 자꾸 쓰러지는 경향을 보여 다시 입원하였다.



과거력상 고혈압, 담석증의 병력이 있었고, 백내장 수술을 받은 적이 있 었다. 당뇨나 결핵의 병력은 없었다. 수년간 음주는 하지 않은 상태였고 , 흡연력도 없었다. 신경학적 검사에서 장소에 대한 지남력의 장애와 기 억 회상의 장애를 보였고, 간이 정신상태검사(mini mental status exami nation)에서 30점 만점 중 23점을 기록하였다. 뇌신경검사에서 악반사(j aw jerk)가 다소 증가된 것 이외에 다른 이상소견은 없었다. 사지의 근력 은 모두 정상적이었으나 우측 상하지의 미세운동 장애가 관찰되었다. 사 지 말단에서 경도의 감각 저하가 의심스러웠고 운동실조는 관찰되지 않았 다. 심부 건반사는 대칭적이었고 Babinski 징후는 뚜렷하지 않았으나 전 두엽 해소 징후(frontal lobe releasing sign)가 관찰되었다. 보행시 양 발을 매우 넓게 벌리고 걸었으며, 보폭이 감소되어 있었고, 양팔의 흔들 림이 감소되어 있었다. 보행의 시작이 매우 힘들어보였고, 회전시에 특히 머뭇거리는 경향이 관찰되었으며, 일단 걷기 시작하면 잘 멈추지 못하는 양상도 관찰되었다.



혈액검사상 콜레스테롤이 240mg/dl, GOT/GPT가 84/97로 다소 상승된 것 이외에 특이소견은 없었고, VDRL은 음성이었다. 뇌 자기공명영상을 다시 시행하였는데 이전 검사와 비교하여 뚜렷한 변화는 관찰되지 않았다(그 림 1). 신경전도검사는 정상이었다. 정상뇌압 수두증(normal pressure h ydrocephalus, 이하 NPH) 의심하에 요추천자를 시행하면서 뇌척수액 약 30cc를 배액하였다. 뇌압은 200mmH⁴O이었고 백혈구나 적혈구는 전혀 관 찰되지 않았으며 단백질은 38mg/dl, 포도당은 89mg/dl였다. 요추천자후 임상증상의 호전이 뚜렷하지 않아서 4일후 다시 요추천자를 시행하여 뇌 척수액 약 40cc를 배액하였다. 두번째 요추천자후에는 환자의 보행이 약 간의 호전을 보였고, 요실금도 다소 호전을 보였다. 1995년 11월 6일 뇌 실복강 우회술(ventriculoperitoneal shunt)을 시행하였고, 수술에 따르는 합병증은 발생하지 않았다. 수술후 환자는 보행의 뚜렷한 호전을 보였고, 요실금의 증상도 없어졌다. 수술후 시행한 뇌 자기공명영상에서 뇌실의 크기가 많이 감소했음을 확인할 수 있었다(그림 2). 환자는 현재 까지 신경과 외래에서 항혈소판제제와 항고혈압제제를 복용하며 큰 문제 없이 생활하고 있다.
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Journal Papers > School of Medicine / Graduate School of Medicine > Psychiatry & Behavioural Sciences
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